Tarsila Teixeira Vilhena Lopes e Leonardo Carnut

NATUREZA DO ESTADO CAPITALISTA E A HISTORIOGRAFIA DA SAÚDE PÚBLICA BRASILEIRA: APONTAMENTOS INICIAIS

 

Segundo Breilh [2016], o movimento latino americano de Medicina Social, também conhecido como Saúde Coletiva, teve como finalidade romper o modelo hegemônico biomédico de se pensar saúde e formular uma epidemiologia crítica que mostrava o vínculo determinante do processo saúde-doença com as condições sócio-históricas.

Desse modo, o objeto da história da saúde, como seu modelo interpretativo histórico e correspondentes formas de atuação, modifica. Torna-se um desafio, nesse sentido, avançar numa história crítica da saúde que acompanhe e contribua para nutrir uma consciência sanitária e emancipadora.

Frente a este desafio é preciso pensar nessa lógica que confere a saúde como uma mercadoria [Marx, 2017]. O trabalho em saúde [Mendes-Gonçalves, 1992] também não escapa a essa lógica e deve servir de parâmetro para se pensar criticamente o que pode se aprender a rever a história nesta perspectiva em todos elementos que se relacionam a saúde pública/coletiva consumidor [Silva; Freitas; Sousa, 2014] e suas devidas extrapolações do setor.

Tomando-se que, ao pensar o Sistema Único de Saúde (SUS) e a configuração deste sistema como fruto da conquista/concessão histórica da luta entre o movimento sanitário e o Estado brasileiro, é que este ensaio visa elaborar alguns apontamentos sobre a relação entre a natureza do Estado capitalista brasileiro e uma historiografia crítica da saúde pública.

Breves notas sobre a natureza capitalista do Estado

O capital é um processo de acumulação de dinheiro pela extração da mais valia, de forma que o Estado assume uma postura estratégica na reprodução dessa lógica capitalista. O Estado vem construindo sua própria forma de transformação das relações de produção e de concretizar o modo de produção capitalista. Sua atuação se mostra essencial quando produz e promove a circulação de mercadorias e garante os processos diários de troca a partir do dinheiro. Sem seu papel como agente garantidor de tal produção e circulação de mercadorias não haveria capitalismo. [Correia, 2015].

Nesta relação entre o detentor dos meios de produção e de quem vende sua força de trabalho há a necessidade de um ente “neutro” que se expresse nessa relação que as pessoas são livres e iguais, que processe os interesses como utilidade de um bem público, com vantagens mútuas. Nos casos em que forem descumpridos os preceitos de liberdade e de igualdade, os instrumentos jurídicos podem ser acionados para haver o restabelecimento. Entretanto, esse Estado se revela como aparência, pois na essência age em conformidade com os interesses da classe dominante. É inexorável sua ligação com o capital, logo não há como suas ações serem desinteressadas, sendo um agente neutro nesta relação social. Sob esse prisma, há de se compreender que as políticas provenientes dessa aposta Estatal serão limitadas, por sua posição específica perante o capital [Correia, 2015].

Vale ressaltar que a natureza capitalista do Estado se dá de maneiras distintas a depender da economia mundial constituída, que influencia diretamente no desenvolvimento da formação social. A compreensão dessa análise permite avaliar os regimes políticos, assim como captar as razões de uma intervenção pública que se mostre desmesurada. Nessa configuração, Estados subdesenvolvidos, também chamados de Periféricos, constituem a periferia da parte dominada do conjunto que é a economia mundial. Portanto, é o lugar aonde vai se cristalizar a necessidade de reproduzir o capital em escala internacional. Logo, também será por onde transitará a violência necessária a que ela se realize, já que é o elemento e o meio que tornam possível tal política [Mathias; Salama, 1983].

Sampaio Jr [1999] nomeará esse capitalismo de países periféricos de dependente, sendo ele fruto de um produto de uma situação histórica em que a sociedade fica submetida aos desígnios dos interesses de burguesias que são incapazes de conciliar desenvolvimento econômico, soberania nacional e democracia. As assimetrias sociais e o controle da representação política conferem aos atores sociais uma visão comprometida com o status quo, em que a racionalidade capitalista se ancora com o intento da ordem, da propriedade individual, a iniciativa privada, a livre empresa e a associação dependente. São instrumentos para perpetuar o privilégio econômico, sociocultural e político. Qualquer ameaça à estabilidade da ordem é reprimida, provocando estados de extrema rigidez estrutural.

De Lacerda et al [2006] abordam em seu texto sobre as vias de constituição do capitalismo: a clássica, a prussiana e a colonial. Os países líderes do capitalismo constroem seu desenvolvimento pela via clássica, beneficia-se dos ganhos da Era Colonial. Os países de industrialização retardatária se consolidaram pela via prussiana, foram países que substituíram o modo de produção feudal para o capitalismo. Os países colonizados constituíram seu capitalismo pela via colonial. Não apresentaram revoluções democrático-burguesas, criando uma burguesia sem autonomia política e subordinada aos países de economias centrais. O Brasil se situa nesta última via – a colonial, e, atualmente, constitui um Estado que apresenta uma intensa disputa de interesses, com uma manifestação de luta social e de luta de classes [Fontes, 2018].

Saúde Pública Brasileira a luz de sua formação historiográfica

O Brasil possui dados econômicos que poderiam criar a ilusão de que caminharia para um Estado de primeiro mundo [de capitalismo central], mas a realidade social nos reafirma nossa posição de país de terceiro mundo [de capitalismo periférico], com heranças profundas de desigualdade social, econômicas, políticas e culturais [Ianni, 2004].

Segundo Braga e Paula [1981], a preocupação com a saúde ocorreu de forma distinta para países de capitalismo central e países de capitalismo periférico. Enquanto para os Estados desenvolvidos a saúde se referia a uma situação dada, que não se pretendia alterar; os estados como o Brasil, à atenção a saúde era apresentada com elemento transformador, capaz de resgatar essas nações da pobreza.

A primeira vez em que a proposta da Medicina Social se coloca é durante a Revolução Francesa, neste momento a assistência social e a médica são colocadas como questão de direito dos cidadãos, não mais como uma caridade dos mais ricos. Surge uma consciência coletiva de precariedade das condições de vida das massas populares e dos seus meios de assistência a elas. Na Inglaterra, por sua vez, houve a ideia de transformar a medicina social numa prática de Estado, a assistência seria controlada, uma intervenção para que os mais pobres satisfizessem suas necessidades de saúde, a partir de um controle realizado pelas classes dominantes e de seus representantes do governo. Constrói-se um cordão sanitário autoritário entre ricos e pobres, em que os ricos “garantiam” não serem vítimas de epidemias disseminadas pelos mais pobres, mediante a gratuidade ou pouca despesa de tratamentos de saúde. Inicia-se, a partir do século XIX, uma medicina baseada essencialmente no controle da saúde e do corpo dos pobres para torná-los aptos ao trabalho e menos perigosos aos ricos [Braga; Paula, 1981].

A formação da sociedade brasileira, nesse período, atende a interesses de mercados externos. Por essa razão, a economia se configura como primária exportadora, com uma industrialização substitutiva de importações, associada a capitais estrangeiros e nacionais e com um crescente monopólio do aparelho estatal pelo capital financeiro. Em escala cada vez mais ampla, a circulação do capital passa a predominar sobre a mercantil, alterando as condições de acumulação capitalista no âmbito do sistema mundial e no país colonizado. A escravatura adentra ao século XIX no Brasil e passa a determinar a organização do trabalho e vida, da economia, da política e da cultura. O peso do escravismo divide a sociedade em duas partes, que se complementam e se antagonizam. Marcou profundamente as relações e as estruturas sociais pelas linhas de casta. Segundo o autor, essas marcas dialogam com a formação social contemporânea do país. Em que o desenvolvimento do Estado ocorreu de modo desigual e combinado, como resultado de uma sucessão e combinação de formas diversas e contraditórias de organização de vida e trabalho [Ianni, 2004].

No último quartel do século XIX e nas três primeiras décadas do século XX existia uma ausência do poder público nas áreas de educação e saúde. O movimento pela reforma da saúde pública e pelo saneamento rural adquire entre 1910 e 1930 novos contornos, com intensos debates sobre os dilemas e rumos da sociedade brasileira. Esse movimento pelo saneamento teve um papel importante e prolongado na reconstrução da identidade nacional, a partir da identificação da doença como elemento distintivo da condição do ser brasileiro. Adotou-se uma postura médico-higienista pelos diferentes grupos sociais, sendo compartilhada pelos intelectuais, o que resultou na criação de um grande número de postos de profilaxia rural. A ciência buscava identificar os sintomas da cultura do país, tornando-se um instrumento da agenda do projeto modernizador. Assim, o homem brasileiro descrito como atrasado, indolente, doente e resistente aos projetos de mudança poderia caminhar em direção ao progresso [Castro Santos, 2004; Fonseca, 2007].

No século XIX, não houve no Brasil escravista uma radicalização das lutas operárias, com partidos e organizações fortes. As primeiras manifestações da tomada de consciência e da ação política operária datam no início do século XX. Resultaram dessas lutas, as primeiras iniciativas de legislação voltadas ao mundo do trabalho, com a criação dos direitos sociais no país da Era Vargas, nos anos 1930. Contudo, é preciso ressaltar que há uma distância real entre a definição dos direitos em lei e a sua implementação real, o que evidencia a fragilidade das instituições e políticas brasileiras [Behring; Boschetti, 2011].

É importante destacar que as relações de produção e de trabalho afetam a saúde dos trabalhadores diretamente, pois os submetem a pressões por extensas jornadas de trabalho [na busca pela mais valia absoluta], no uso de maquinários e equipamentos que acarretam em doenças e por elevar a produtividade [na busca pela mais valia relativa]. Tais aspectos, portanto, devem ser incorporados nos discursos dos trabalhadores para incorporar o cuidado à saúde como direito social [Braga; Paula, 1981].

Até os anos 1930 não havia nenhuma política nacional de saúde, inicia-se a partir desse momento a saúde pública e a medicina previdenciária [Behring; Boschetti, 2011]. Dos quais, os serviços de saúde se estabeleciam de duas maneiras: os serviços de saúde destinados ao Ministério da Educação e Saúde Pública [MESP] e àqueles destinados ao Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio [MTIC]. Esta separação propiciou a construção de dois formatos institucionais de inclusão social, acompanhadas de concepções diversas sobre direito à saúde. A política de saúde pública implementada pelo MESP se mostrou coerente com as ações governamentais, tanto na área econômica, quanto na jurídica e acompanhou os processos de burocratização do Estado. Até os anos 1950, essa política de manteve representada por um conjunto de programas nacionais pouco articulados entre si. Constituirá público alvo desta política de saúde pública pelo MESP a vasta população urbana e rural que se encontrava à margem do mundo do trabalho formal, ou seja, à margem da cidadania regulada. Por outro lado, consolidou-se a assistência médica individual previdenciária implementada pelo MTIC, que com o passar do tempo se tornou referência para a prestação de serviços públicos voltados para os indivíduos reconhecidos como cidadãos – população inserida no mercado de trabalho e amparada por princípios corporativos [Fonseca, 2007].

A priori o governo de Vargas soube combinar a regulamentação do trabalho e o enfrentamento da questão social, buscando transformar a luta de classes em colaboração de classes, aliou interesses do Estado social com os processos internacionais, com mediações peculiares a realidade brasileira. Entretanto, esse regime se desgastou e culminou em sua decadência. Tanto por sua incapacidade de coordenar os interesses das frações burguesas após o processo de modernização conservadora, como também por novas situações dos trabalhadores do campo e da cidade e suas lutas. O período de 1946 a 1964, apenas ratificou essa disputa de projetos e intensificação de luta de classes. A burguesia, nesse momento, encontrava-se fragmentada, com expressões em diversos partidos políticos. Uma das principais expressões dessa época foi o Plano de Metas de Jucelino Kubitschek, com a proposta de crescer 50 anos em 5. Nesse cenário, a disputa de projetos teve como efeito uma expansão de direitos lenta e seletiva, sendo um desafio consensos em torno de um projeto nacional. Logo, esse período ficou marcado pela manutenção de um formato corporativista e dividido da era Vargas, até que em 1964 aconteceu a intervenção militar que durou 20 anos [Behring; Boschetti, 2011].

        

A ditadura significou para a sociedade brasileira a tendência de um projeto de desenvolvimento econômico-social e político, que tinha como característica no setor da saúde um modelo assistencial com incorporações de tecnologias advindas do exterior, um crescimento da medicina previdenciária e um declínio da saúde pública propriamente dita. O privilegio ao setor produtivo reverberou em uma extensão da cobertura previdenciária para população; uma ênfase na prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada aliada aos interesses do capital internacional e das indústrias farmacêuticas; criação do complexo médico-industrial, interferência estatal na previdência, favorecendo uma prática voltada para o lucro do setor privado e, por fim, uma reorganização da pratica médica em moldes compatíveis com a expansão do capitalismo do Brasil [Teixeira Fleury, 1989; Bravo, 2006].

        

Em 1974, começou a aparecer os primeiros sinais de esgotamento desse projeto tecnocrático e modernizador-conservador. De forma que nos próximos anos, o regime passará a se abrir em um processo de transição para a democracia, o que virá a ocorrer, mas condicionada com as orientações conservadoras neoliberais já em curso no âmbito mundial. Os anos 80 ficaram conhecidos como década perdida, do ponto de vista econômico, porém houve conquistas e concessões democráticas em função das lutas sociais e da Constituição de 1988 [Behring; Boschetti, 2011].

        

O movimento da Reforma Sanitária Brasileira [RSB] foi desencadeado pela 8ª Conferencia Nacional de Saúde, que promulgou a Constituição de 1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde [SUS]. Após a constituinte foi possível identificar anos de instabilidade [1989-1994], assim como a reforma do setor saúde nos governos da “social democracia conservadora” [1995 a 2002] e a as ambigüidades dos governos Lula. Embora a RSB proporcionasse avanços no que tange os direitos sociais e à saúde, ela consistiu em uma reforma parcial de natureza setorial e institucional expressa pelos anos de implementação do SUS [Paim, 2008].

        

É sabido, contudo, que as condições políticas e econômicas de 1990 em diante dificultaram a implementação real dos princípios orientadores democráticos e dos direitos a eles correspondentes. Com o desmonte e a destruição da reforma estatal para a adaptação passiva a lógica do capital, a natureza pragmática, imediatista, submissa e antipopular das classes dominantes brasileiras são reveladas. Isso porque houve a entrega de parte significante do patrimônio público ao capital estrangeiro, não os obrigando a comprarem insumos do Brasil. Tal ação levou ao desmonte de uma parcela do parque industrial nacional, uma remessa de dinheiro ao exterior, desemprego e ao desequilíbrio da balança comercial. Outro aspecto relevante nessa reforma estatal foi o Programa de Publicização, que criaram as agências executivas e das organizações sociais [Behring; Boschetti, 2011] as quais terão um impacto essencial na administração dos serviços públicos de saúde, principalmente no município de São Paulo-SP.

        

Castro et al [2019], ao analisarem o SUS nos seus 30 anos de existência, compreenderam que embora seja uma política de sucesso, há a necessidade de lidar com as persistentes desigualdades geográficas, financiamento insuficiente e com a colaboração setorial das instâncias privadas. Segundo os autores, as políticas fiscais implementadas em 2016 deram início a medidas de austeridade que poderiam reverter às conquistas até o momento.

        

Diante do atual contexto da saúde pública na turbulência do capitalismo contemporâneo, Mendes e Carnut [2018] nos provocam algumas reflexões. Primeiramente, quanto ao papel do Estado, como forma política do capital, na medida em que utiliza sua institucionalidade, via políticas públicas [de saúde, em particular] para reprodução de sua valorização. Segundo, relacionado à compreensão de que as propostas “reformistas” são coniventes com a história contemporânea pela forma que se concretiza o direito à saúde, pela ausência ou pouco enfrentamento ao desmonte, desfinanciamento e desresponsabilização. Acreditar que o SUS vai melhorar, diante de todas as problemáticas que se depara, é uma mera ilusão, que habita a interpretação do concreto no âmbito do setor saúde. A aposta, para ameaçar tais interesses, continua a ser a luta de classes [Dantas, 2017].

        

Considerações finais  

O Estado Brasileiro se configurou em um país capitalista dependente, cuja via originária deste capitalismo foi a colonial. Por ter essa característica, sua economia fica submetida aos países de economia centrais. Em detrimento disso, sua formação social herda aspectos peculiares que refletem na saúde pública. Algumas dessas heranças mais marcantes são: o peso do período escravocrata na sociedade, a cisão entre grupos sociais [população urbana-rural, litoral-sertão, classe dominante - classe trabalhadora] e um desenvolvimento desigual e combinado.

Reconhecer alguns aspectos da historiografia brasileira permite identificar as nuanças que estão impregnadas nos espaços de saúde, nos agentes da relação entre profissionais e sujeitos e nos modelos assistenciais. Cada período socio-histórico abarcou reflexões sobre o entendimento do ideário sanitário, com implicações nos comportamentos, nas práticas assistenciais, na aquisição de tecnologias e na relação social intrínseca a lógica do capital. A história denuncia os interesses da luta de classes, assim como nos evidencia os avanços, como no caso da Reforma Sanitária, mas também não nos deixa perder de vista que os propósitos eram ainda maiores. Convida a refletir sobre os rumos da saúde pública dos próximos anos, sem ter a ilusão dos interesses estatais e do capital.

O resgate da saúde pública por alguns marcadores temporais revela a aposta do Estado nesse campo. Embora haja a interpretação que o mesmo seja neutro, os acontecimentos nos mostram sua verdadeira essência. Nessa perspectiva, há de se considerar a relação orgânica entre Estado-Capital. Portanto, o Estado é determinado pelo modo de produção e pelas relações sociais inerentes a classe dominante brasileira, que apresenta uma natureza subordinada aos interesses dos países de capitalismo central e antipopular. A partir dessa concepção, o direito a saúde tal como está consolidado pela Constituição de 1988 não está sólido, como pode parecer. Sendo importante a luta por essas conquistas e foco para o real intento, que é uma saúde pública, universal e de qualidade, ancorada em um projeto civilizatório pautado na emancipação humana.

 

Referências

Tarsila Teixeira Vilhena Lopes é doutoranda em saúde pública pela FSP-USP.

Leonardo Carnut é pós-doutor em saúde pública e professor adjunto da UNIFESP.

BEHRING, Elaine Rosseti; BOSCHETTI, Ivanete. Política Social: fundamentos e história. São Paulo, Cortez, 2011.

BOSCHETTI, Ivanete. O sentido do Estado social capitalista. Assistência Social e Trabalho no Capitalismo. São Paulo: Cortez, 2016.

BRAGA, José Carlos de Souza; PAULA, Sérgio Góes de. Saúde e Previdência. Estudos de Política Social. São Paulo: HUCITEC, 1981.

BRAVO, Maria Inês Souza. Política de Saúde no Brasil. In: BRAVO, Maria Inês Souza et al. [Orgs.]. Serviço Social e saúde: formação e trabalho profissional. Brasília: ABEPSS, 2006.

BREILH, Jaime. Espejo, adelantado de la ciencia crítica: una “antihistoria” de sus ideas em salud. Quito: Corporación Editora Nacional; 2016.

BREILH, Jaime. Da epidemiologia linear à epidemiologia dialética. In: BREILH, Jaime. Epidemiologia crítica: ciência emancipadora e interculturalidade. São Paulo: Hucitec, 2006.

CASTRO SANTOS, Luiz Antonio. Poder, ideologias e saúde no Brasil da primeira república: ensaio de sociologia histórica. In: HOCHMAN, Gilberto; ARMUS, Diego. Cuidar, controlar, curar: ensaios históricos sobre saúde e doença na América Latina e Caribe. Rio de Janeiro, Fiocruz, 2004.

CASTRO, Márcia C. et al. Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. Health Policy. The Lancet, UK, v. 394, p. 345-356, 2019.

CORREIA, Marcus Gonçalves. Por uma crítica imanente sobre os limites das políticas públicas de direitos sociais e o Estado na produção do bem comum no modo de produção capitalista. Saúde soc. [online]. 2015, vol.24, suppl.1

DANTAS, André Viana. Da democracia ao socialismo. In: DANTAS, André Viana. Do Socialismo à democracia: tática e estratégia da Reforma Sanitária Brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2017, p. 281-290.

DE LACERDA, Antonio Correa; BOCCHI, João Idelbrando.; REGO José Márcio; BORGES Maria Angélica; MARQUES, Rosa Maria. [2006] Economia Brasileira. Editora Saraiva. 4a Edição. 2010.

FONSECA, Cristina Maria Oliveira. Constituição de Políticas de Saúde no Brasil: modelos de inclusão social. In: Saúde no Governo Vargas [1930-1945]: dualidade institucional de um bem público. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2007, p. 25-61.

FONTES, Virgínia. Sociedade civil. 2018. Disponível em:

http://www.sites.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/socciv.html. [Internet]

IANNI, Octávio. A ideia do Brasil Moderno. São Paulo: Brasiliense, 2004.

MARX, Karl. O Capital: contribuição à crítica da economia política. Livro I. São Paulo: Boitempo Editorial: São Paulo, 2017.

MATHIAS, Gilberto; SALAMA, Pierre. O Estado superdesenvolvido: ensaios sobre a intervenção estatal e sobre as formas de dominação no capitalismo contemporâneo. São Paulo: Editora Brasiliense, 1983.

MENDES, Aquilas; CARNUT, Leonardo. Capitalismo contemporâneo em crise e sua forma política: o subfinanciamento e o gerencialismo na saúde pública brasileira. Saúde e Sociedade, v. 27, p. 1105-1119, 2018.

MENDES-GONÇALVES, R. B. Práticas de saúde: processos de trabalho e necessidades. São Paulo: CEFOR; 1992. [Cadernos CEFOR – Textos 1].

PAIM, Jairnilson. A Reforma Sanitária e Revolução Passiva. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, p. 625-644, 2008.

SAMPAIO JR, Plínio de Arruda. Capitalismo Dependente e Luta de Classes em Florestan Fernandes. In: Entre a nação e a barbárie: os dilemas do capitalismo dependente em Caio Prado, Florestan Fernandes e Celso Furtado. Petrópolis, RJ: Vozes, 1999.

TEIXEIRA FLEURY, Sônia.  Reflexões Teóricas sobre democracia e reforma Sanitária. In: Reforma Sanitária em Busca de uma Teoria. Teixeira, S. F.[org.]. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 1989.